Борьба с раком: история, достижения и сила здравого смысла
Рассказывает врач-онколог Николай Владимирович Жуков.
Н.В. Жуков, руководитель отдела оптимизации методов лечения подростков и молодежи НМИЦ ДГОИ, член правления Российского общества клинической онкологии (RUSSCO), член Американской ассоциации клинических онкологов (ASCO)
Рак лечится. История вопроса
Еще очень недавно рак был практически смертельным заболеванием. До середины XX века единственным методом лечения злокачественных опухолей была хирургия, позволявшая излечивать некоторых больных с ранними стадиями опухолей. Все больные с отдаленными метастазами или первично распространенными опухолями (такими как лейкозы) были обречены. Да и хирургия излечивала далеко не всех с ранними стадиями — у многих больных после, казалось бы, полного удаления опухоли через некоторое время появлялись метастазы, которые нечем было лечить.
Хирурги VS лекарства
Безусловно, все современные достижения в области онкологии связаны именно с лекарственным лечением. Что логично, так как опухоли за счет способности метастазировать носят «системный характер», а лекарственное лечение тоже системно — всюду, куда попадает кровь, попадает и лекарственный препарат, и где бы ни находилась опухолевая клетка, она подвергнется его воздействию.
Первый этап развития лекарственного лечения — химиотерапия. Методика, которая впервые за историю развития онкологии дала возможность эффективно лечить распространенные, диссеминированные формы опухолей. Именно химиотерапия позволила добиваться излечения большинства больных острым лейкозом, лимфомой Ходжкина, герминогенными опухолями, хориокарциномой и некоторыми другими онкозаболеваниями.
Сейчас трудно представить, что еще в 1970-х годах большинство этих больных были обречены на смерть. Кроме того, химиотерапия повысила и шансы на излечение у больных с ранними стадиями опухолей. За счет «чистой» хирургии удавалось победить опухоль лишь в случае, если она действительно ограничивалась объемом удаляемых тканей. Однако у многих больных до удаления опухоль успевала дать отсевы — микрометастазы, которые оставались в организме после «радикальной» хирургической операции. И через некоторое время дорастали до клинически значимых размеров, убивая больного. Адъювантная (то есть проводимая после хирургического лечения) химиотерапия позволила убивать оставшиеся опухолевые клетки на этапе, когда их число минимально, что значимо повышает шанс на успех лечения. Первые данные об эффективности химиотерапии даже несколько озадачили хирургов того времени, которые тогда были «царями горы» и считали, что только они могут вылечить больного. Оказалось, что и лекарственная терапия способна на это — где-то в содружестве с хирургами, а где-то и без них.
Но возможности обычной цитостатической химиотерапии оказались ограниченными. Все же «мишени» для цитостатиков — генетический материал клетки и ее аппарат деления — находятся не только в опухоли, они есть и во всех здоровых клетках организма. И спектр химиочувствительных опухолей, для клеток которых токсичность химиотерапии значимо превосходит ее токсичность для организма, оказался весьма ограничен. При остальных опухолях химиотерапия либо могла привести лишь к «сдерживанию» болезни, либо вообще была неэффективна в переносимых дозах.
Снайперский метод
Но с развитием наших знаний о биологии опухолей стало ясно, что убить опухолевые клетки или затормозить их развитие можно не только с помощью клеточных ядов — то есть химиотерапии. Опухоль не является полностью автономным организмом, жизнедеятельность ее клеток регулируется массой сигнальных путей. Оказалось, что можно найти пути активации опухолевых клеток, которые сильно отличаются от нормальных путей в организме. Именно здесь опухоль становится уязвимой: можно воздействовать именно на эти аномальные пути и блокировать их. Такой подход называют таргетной терапией. Это очень сложный подход. Если, как оказалось, наш геном схож с геномом морковки на 65%, то сходство генома наших здоровых и опухолевых клеток — 99,999...%. И трудно найти те конкретные участки, где они работают по-разному. Речь идет об очень интересных и, к сожалению, дорогостоящих исследованиях.
Сейчас известны таргетные препараты для многих заболеваний. Потрясающие результаты были достигнуты при хроническом миелоидном лейкозе, гастроинтестинальных стромальных опухолях, появились сдвиги в лечении рака легкого, рака молочной железы, меланомы, рака толстой кишки, желудка. Некоторые лекарства из группы таргетной терапии оказались очень эффективны — иногда приводя к излечению или увеличивая шанс на излечение, иногда лишь помогая достичь ремиссии и продлить жизнь больных. Но, как и в ситуации с химиотерапией, есть много такого, чего современная таргетная терапия не может.
В 2016 году на покупку противоопухолевых препаратов фондом было израсходовано более 118 миллионов рублей, в том числе на таргетные химиопрепараты «Спрайсел», «Зелбораф», «Ксалкори», «Джакави», «Велкейд» и др.
Вместе против рака. Иммунотерапия
Прогресс в развитии терапии рака на современном этапе — это прежде всего иммунотерапия. Но важно понимать, что обычная химиотерапия, таргетная терапия и иммунотерапия не исключают друг друга. Они сосуществуют и применяются параллельно.
Иммунотерапия рака — это действительно настоящий прорыв, который происходит на наших глазах. Долгое время исследователи топтались на месте, хотя ясно было, что эта область может быть очень перспективной. Ведь опухоль, хоть и развивается из нормальных клеток организма, видоизменяет их и иммунологически чужеродна для организма. По логике вещей иммунная система должна ее распознавать и уничтожать — почему же она с этим не справляется? Пытались как-то стимулировать иммунный ответ, это не помогало. Но затем оказалось, что все дело в системе распознавания «свой — чужой», которую опухолевые клетки «унаследовали» от нормальных клеток организма. В норме эта система подавляет аутоиммунные реакции, а опухоли «используют» ее для защиты от иммунной атаки. И в последние несколько лет, как только ученые поняли детали этого распознавания, начался очень быстрый прогресс, причем во многих областях онкологии.
Меланома, лимфомы, рак легкого и все-все-все
Самые известные успехи иммунотерапии касаются лечения меланомы. Просто меланома — очень яркий пример, потому что ее распространенные формы не просто смертельны — они, так сказать, очень быстро смертельны. А сейчас уже видно, что у части пациентов можно добиться ремиссии, которая будет длиться не месяцы, а годы. Вполне возможно, что при их диагнозе это равносильно выздоровлению.
А так, конечно, действие новых препаратов касается далеко не только меланомы. При раке легкого — он раньше вообще не рассматривался как иммуногенная опухоль! — современная иммунотерапия вновь позволила добиться неожиданно длительных ремиссий. И очень хочется надеяться, что с увеличением времени наблюдения появится и надежда на излечение. Есть движение вперед в лечении рака почки, рака мочевого пузыря, опухолей головы и шеи. Совсем недавно получены данные по гепатоцеллюлярной карциноме — при одной из самых резистентных к лекарственному лечению опухолей эффект отмечен у 50–60% больных! «Сигналы» об эффективности (и случаях долгого контроля болезни) поступают практически при всех заболеваниях — рак желудка, лимфомы, опухоли молочной железы, кожи. И постоянно появляются новые лекарства, в этой области пока использованы далеко не все возможности.
Для фонда «Подари жизнь», конечно, важно использование этих лекарств в педиатрии. Так получилось, что клинические испытания противораковых лекарств доходят до детей в последнюю очередь. Но и сейчас новейшие препараты иммунотерапии могут использоваться при некоторых диагнозах у детей, когда все другие возможности уже исчерпаны, но при этом дети в таком состоянии, что могут перенести эту терапию.
Кстати, если уж мы заговорили о прорывах в онкологии, связанных с иммунотерапией, нельзя не сказать про вакцины. Совершенно поразительное достижение — вакцина, позволяющая предотвратить рак шейки матки. Зная причину этой опухоли — вирус папилломы человека, — удалось найти противоядие. Возможно, через несколько лет женщины просто перестанут болеть этим видом опухоли. Ну а сейчас для рака шейки матки есть очень эффективный и дешевый скрининг, также позволяющий спасать очень многих. Причем речь идет о безболезненной и простой процедуре, а выигрыш — число спасенных жизней — получается даже больше, чем, например, от всем известной маммографии, о которой говорят почти все.
Что дальше?
По моим ощущениям, следующая Нобелевская премия по физиологии и медицине обязательно будет связана с информационными технологиями. Ведь как происходит развитие медицины, в том числе онкологии? Сначала происходит накопление информации, которую люди не могут полностью осознать. А затем она выстраивается в единую картину, и становится ясно, как можно действовать дальше. Медицина выходит на новый уровень, на новом уровне снова происходит накопление информации, и дальше все повторяется.
Так возникли химиотерапия, таргетная терапия, так появилась иммунотерапия. И сейчас, вполне возможно, мы на пороге нового прорыва, связанного с генетическими исследованиями опухолевых клеток.
Первое секвенирование генома человека, то есть полное «чтение» его ДНК, в свое время обошлось в 10 миллиардов долларов. Сейчас это исследование можно провести за тысячу долларов. Обычно в качестве примера быстрого развития приводят закон Мура, согласно которому производительность компьютеров удваивается каждые два года. Но здесь развитие происходит еще намного быстрее! И мы получаем огромное количество генетических данных. Теперь нужны люди, специалисты по информатике, которые готовы будут их объединить и сформулировать новые идеи.
А что у нас?
В России тоже конечно есть положительные сдвиги в области онкологии, их немного, но они есть.
Во-первых, появились люди, настоящие граждане страны, которым не все равно. Удалось расшевелить общество, привлечь благотворительную помощь для решения проблем онкобольных детей. Даже в самых богатых странах, таких как США, этот путь финансирования играет важную роль, а уж тем более в России. С лечением взрослых пока, конечно, хуже, фондов не хватает, а государство во многом устранилось от решения этой проблемы.
Во-вторых, стали появляться биофармацевтические компании, которым нужны не только деньги, но и реальные результаты. Есть, например, собственные исследовательские разработки в области иммунотерапии — пока это, конечно, только первый этап, но это движение в правильном направлении.
Еще раз о профилактике
Во-первых, стоит избегать того, что однозначно является факторами риска. Конечно, сюда входит курение. Конечно, ультрафиолетовое облучение — и в западных странах дело идет к тому, что загорелый человек на улице скоро будет выглядеть как же дико, как курящий или пьющий из бутылки. Лишний вес, малоподвижный образ жизни — тоже факторы риска.
Во-вторых, целесообразно проходить скрининговые процедуры, то есть проверки на определенные виды рака, для которых эффективный скрининг действительно существует. Это рак шейки матки и рак молочной железы для женщин, анализы на ПСА (простатспецифический антиген) для мужчин. Начиная с какого-то возраста — скрининг на рак толстой кишки.
А вообще больше всего хотелось бы пожелать людям здравого смысла. Страх перед раком есть везде. Но у нас он не таков, как у европейцев или американцев. Западные люди говорят себе: «Я боюсь, что рак у меня обнаружат поздно». И идут обследоваться. У наших сограждан страх перед диагнозом. А пока диагноз не объявлен, его как будто бы и нет. И люди не идут к врачу вовремя. Можно закупить тысячи приборов для маммографии, но если женщина не идет к врачу, то эти приборы для нее бесполезны.
Поэтому, если что-то беспокоит, лучше немедленно обратиться к специалисту. Здравый смысл — лучшая защита.
Новости
Проект февраля: медицинское оборудование
Один из ключевых проектов «Подари жизнь»: покупка лечебного, диагностического и лабораторного оборудования для больниц. Фонд ставил себе такую задачу с первых лет работы. И продолжает заниматься этим и сейчас.
Настоящий врач должен постоянно учиться
Именно для этого в фонде работает программа «Образование врачей», именно для этого оплачиваются стажировки, участие в конференциях, проведение семинаров, а также подписки на ведущие профильные журналы для врачей.
Проект января: диагностика и анализы
В этом году решили поговорить о проектах фонда, которым необходима особая поддержка. 12 месяцев — 12 проектов. Начинаем с одного из важнейших — «Диагностика и анализы». И объясняем почему.